第１号様式(第２条関係)

ユニット型実証住宅入居申込書
勤務先	　	連絡先電話番号	
勤務先住所	　	勤務先	　	
現住所	　	自宅	　	
順位	続柄	氏名	生年月日	年齢	職業又は学校(学年)	勤務先	備考	
1	本人	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	
現在の住居状況	同居世帯数	同居者数	住宅の使用区分	室数及び間数	家賃(月額)	
	　	　	独立住宅・共同住宅
間借　・　同居
(該当するものに○)	　室　　畳	円	
　西粟倉村ユニット型実証住宅の設置及び管理に関する条例第10条の規定により入居の申込みをします。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
ふりがな　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　西粟倉村長　　　　　　　　　　　　　殿	

※　この欄は記入しないでください。	住宅名	　	入居決定日	　	
	間取り	室　　　　畳	入居日	　	
	家賃	円	　	　	
	敷金	円	　	　	
◎注意事項
　1　各欄は，事実を詳細に記入してください。
　2　記入に当っては，ボールペン等を使用し，鉛筆は使用しないでください。
　3　提出された書類は，返却しません。
　4　この申込書に虚偽の記載があるときは，入居後でも入居決定が取り消されます。
　5　申込後，申請者の都合により，決定までに1カ月以上の期間を要する場合は申請を保留扱いとします。保留の状態で，次の申し込みがあった場合は，先に申し込んだ者に連絡の上，速やかに入居できる者を優先して入居させます。

☆添付書類
　1　住民票謄本
　2　納税証明書
　3　その他村長が必要と認める書類