様式第23号(第10条関係)

公共物寄附受納審査表

　受付番号　第　　　　号　　　　　担当

　	審査事項	点検	補正指示(内容)	摘要	
申請書	1　年月日	有・無	(月／日)	　	
	2　住所・氏名・押印・連絡先(電話番号)	有・無	　	　	
	3　所在、地目、地籍の表示は適正か	適・否	　	　	
添付書類	1　現況写真(申請区域を赤線で表示)	有・無	　	　	
	2　寄附する土地の登記簿謄本
　①　土地所有権以外の権利の有無
　②　地目と公共物の種目との一致
　③　登記承諾書、印鑑証明書と所有者住所氏名の一致	
有・無
適・否
適・否	　	　	
	3　登記承諾書	適・否	　	　	
	4　印鑑証明書(発行後3箇月以内)
　　法人登記簿謄本(申請人が会社等の場合)	有・無
有・無	　	　	
	5　寄附について議決を要するときはその議決書の写し	有・無
	　	　	
添付図面	1　位置図(申請箇所を明示)
　①　旧公共物の位置の表示、彩色	有・無
有・無	　	　	
	2　実測図
　①　縮尺、方位の表示
　②　辺長の記入
　③　求積方法は適正か
　④　検測、検算の結果	有・無
適・否
有・無
適・否
適・否	　	　	
	3　構造図
　①　断面位置の表示
　②　断面箇所、断面箇所数は適正か	有・無
適・否
適・否	　	　	
現地調査	1　現況
　①　申請書と相違する点はないか
　②　境界の確認	
有・無
適・否	　	　	
	2　付替施設としての機能は適正か
　①　財産的側面(接続する公共物との幅員の関係)
　②　機能的側面付近の状況	
適・否
適・否	　	　	
審査	○　総合意見(用途廃止することの適否)
　(付替施設として受納することの適否)
	適・否

	　	　	
その他