様式第22号(第9条関係)

寄附採納申請書

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号の許可により、公共物の付替工事を行った次の財産を寄附したいので、関係書類を添えて申請します。

1　土地の所在

2　地目　　　　　　台帳　　　　　　現況

3　地積

4　寄附の理由