様式第21号(第8条関係)

工事完了届

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で許可を受けた公共物付替工事について次のとおり完了しましたのでお届けします。

1　工事施工箇所

2　完了年月日

(添付書類)

　施工完了写真