様式第19号(第6条関係)

同意書

　あなたが次の公共物について付替を行い、かつ、その財産を村に寄附することに異議ありませんので同意します。

1　現道路(水路)の位置及び面積
所在地	種類	面積	申請目的	
　	　	　	　	

2　付替道路(水路)の位置及び面積
所在地	種類	面積	申請目的	
　	　	　	　	

3　利害関係の事由

　　　　　　　年　　月　　日

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　殿

　　　　利害関係人
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印