様式第18号(第6条関係)

公共物付替工事施工許可申請書

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　次の公共物の付替工事を施工したいので、許可申請します。

1　付替理由

2　現道路(水路)の位置及び面積
　①　所在地
　②　種類
　③　面積

3　付替道路(水路)の位置及び面積
　④　所在地
　⑤　種類
　⑥　面積

4　工事の施工期間
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日までの　　　　日間