様式第16号(第3条関係)

公共物用途廃止等審査表

　受付番号　第　　　　　号　　　　　　担当

　	審査事項	点検	補正指示(内容)	摘要	
申請書	1　年月日	有・無	(月／日)	　	
	2　住所・氏名・押印・連絡先(電話番号)	有・無	　	　	
	3　所在等の表示は適正か	適・否	　	　	
	4　申請理由は具体的か	適・否	　	　	
	5　利用方法、目的は妥当か	適・否	　	　	
添付書類	1　現況写真(申請区域を赤線で表示)	有・無	　	　	
	2　利害関係人の同意書(様式第2号)	有・無	　	　	
	3　境界確定協議書(実測図合併可)(様式第14号)
　①　同意年月日
　②　徴収範囲→隣接地等・対地所有者
　③　境界確認図との割印	適・否
有・無
有・無
有・無	　	　	
	4　利害関係確認書類(登記簿謄本等)	有・無	　	　	
	5　農地法の転用が伴うものは申請書の写し	　	　	　	
	6　隣接土地に権限を有する書面	有・無	　	　	
	7　地番がある場合
　①　土地登記簿謄本
　②　分筆登記用書類(必要とする場合)	　	　	　	
添付図面	1　位置図(申請箇所を明示)	有・無	　	　	
	2　公図の写し
　①　申請区域を黄色に着色
　②　道路を赤、水路を青に着色
　③　転写の範囲は適正か
　④　代替施設の位置の表示、彩色	有・無
有・無
適・否
有・無
有・無	　	　	
	3　実測図・境界確認図・平面図等
(同意書との割印、図面記載でも可)
　①　所在地、方位、縮尺の表示
　②　字界の表示は適正か
　③　地番の位置関係は適正か
　④　申請区域の着色
　⑤　流水方向の表示
　⑥　縮尺、方位の表示
　⑦　辺長の記入
　⑧　図上の数値と図面計算表と一致するか
　⑨　面積計算表の計算方法は適正か
　(字、地目、申請者各々小数点第2位まで求積)
　⑩　検測、検算の結果
　⑪　測量年月日、測量方法、測量器具の種類及び測量者の氏名の記入、押印	有・無
適・否
有・無
適・否
適・否
有・無
有・無
適・否
適・否
適・否
適・否
適・否
適・否

有・無	　	　	
付替申請	◎審査要領は添付書類・添付図面の項目に準ずる。
1　利害関係人同意書(様式第19号)
　(審査要領は添付書類2の項目に準ずる。)	有・無	　	　	
	2　工事計画設計書公図の写し	有・無	　	　	
	3　水路等については、付替水路等の断面を決定した理由及び根拠となる計算書	有・無	　	　	
	4　付替地に権限を有する書面	有・無	　	　	
現地調査	1　現況
　①　申請書と相違する点はないか
　②　官民境界の確認
　③　利用状況(機能喪失、利用者の有無)	
適・否
適・否
有・無	　	　	
	付近の状況
　①　他の利害関係者の有無(水利権者など)
　②　付替施設の位置及び機能が適正か	
有・無
適・否	　	　	
審査	　○　総合意見(用途廃止することの適否)	適・否	　	　	
その他