様式第12号(第2条関係)

公共物の用途廃止申請書

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　次の公共物は、西粟倉村道路及び普通河川等管理条例第18条第1項の第　号に該当するので、用途を廃止してくださるよう関係書類を添えて申請します。

1　土地の所在

2　種類及び面積

3　現況

4　用途廃止を申請する理由(具体的に)

5　用途廃止後の利用方法及び目的