様式第11号(第2条関係)

道路及び普通河川等占用料減免申請書

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　道路及び普通河川等占用料の減額(免除)を受けたいので、西粟倉村道路及び普通河川等管理条例第14条の規定により、次のとおり申請します。

1　許可年月日及び番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　号

2　占用場所

3　占用延長又は面積

4　占用料　　　　　　　　　　　　　　円

5　減額(免除)申請額　　　　　　(数量)×(単価)×(減額率)＝

6　減免申請理由