様式第10号(第2条関係)

道路及び普通河川等占用等廃止届

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　道路及び普通河川等占用等の許可を受けていたことを廃止したので、西粟倉村道路及び普通河川等管理条例第9条の規定により、次のとおり届け出ます。

1　許可年月日及び番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　号

2　占用場所

3　占用延長又は面積

4　廃止時期　　　　　　　　　　年　　月　　日

5　廃止理由