様式第9号(第2条関係)

道路及び普通河川等占用等権利承継届

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　道路及び普通河川等占用等の権利を承継したいので、西粟倉村道路及び普通河川等管理条例第8条第2項の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

1　許可年月日及び番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　号

2　権利承継理由