様式第5号(第2条関係)

道路及び普通河川等占用等更新許可申請書

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　道路及び普通河川等占用等の許可を受けた期間の更新をしたいので、西粟倉村道路及び普通河川等管理条例第6条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　許可年月日及び番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　号

2　更新期間　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

3　期間更新の理由

4　占用料　　　　　　　　　　　　　　円
(条例第5条第1項第1号に掲げる行為に該当する場合のみ記入)