様式第1号(第2条関係)

道路及び普通河川等占用等許可申請書

年　　月　　日　

　西粟倉村長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　道路及び普通河川等占用等の許可を受けたいので、西粟倉村道路及び普通河川等管理条例第5条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　占用目的及び理由

2　占用場所

3　占用延長又は面積

4　占用期間(工事を伴う場合は、工事期間を併記してください。)
　　　　　　　　　　　　　許可日から　　　　　年　　月　　日まで

5　占用料　　　　　　　　　　　　円
(条例第5条第1項第1号に掲げる行為に該当する場合のみ記入)

6　方法

7　その他参考事項