様式第4号(第9条関係)

年　　月　　日

西粟倉村長　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

補助事業実績報告書

平成　　年　　月　　日付け決定について通知のあった　　　　　　事業を下記のとおり実施したので、西粟倉村低炭素なむらづくり推進施設設置に関する条例第6条の規定により、報告します。

記

１　事業の内容

２　設置場所　　　西粟倉村大字

３　補助金交付請求額　　金　　　　　　　　　　円

４　事業完了年月日　　　年　　月　　日　

５　事業費の内訳
　総事業費	村補助金	その他補助金	自己資金	

添付書類

(1)　収支精算書

(2)  施設の設置状況を示す写真