様式第5号(第10条関係)

年　　月　　日

西粟倉村長　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

補助金交付請求書

年　　月　　日付け西産観　第　　　号で補助金交付の決定を受けた平成　　年度西粟倉村低炭素なむらづくり推進施設設置に係る補助金について、下記のとおり請求します。

記

補助金交付請求額　金　　　　　　　　円

振込
口	金融機関（郵便局を除く）		
	支店名		
	種類		
	口座番号		
	口座名義（漢字）		
	口座名義（フリガナ）		

・申請者の名義の口座を記入してください。