介護保険

介護保険に必要な、書類等について掲載します。

書類の提出先は、保健福祉課となります。

 

【保健福祉課 介護保険係】

〒707-0503 岡山県英田郡西粟倉村影石95-3

TEL 0868-79-7100

FAX 0868-79-7101

 

被保険者関係様式 

要介護・要支援(更新)認定申請書【様式】(Word)

介護保険の認定及び更新時に提出します。

 

要介護認定区分変更申請書【様式】(Word)

現在受けている要介護等区分を、重度化等の理由により変更を更新前に申請するときに提出します。

 

要介護認定・要支援認定・区分変更申請取下届出書【様式】(Word)

上記申請を取り下げる場合に提出します。

 

負担限度額認定申請書【様式】(Excel)

短期入所(ショートステイ)、施設入所により、負担限度額認定を受けるとき提出します。

 

※介護保険を利用した住宅改修については、事前相談をお願いしています。申請手続きの前に保健福祉課窓口にお越し下さい。

 

事業所関係様式

〔体制届出〕

介護保険給付費算定に係る体制等に関する届出書【様式】(Excel)

介護保険給付費算定に係る体制等状況一覧表【様式】(Excel)

 

〔処遇改善加算〕

介護職員処遇改善計画書(別紙様式2) 【様式】(Word)

介護職員処遇改善計画書(事業所等一覧表)(添付資料1) 【様式】(Word)

介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(添付資料2) 【様式】(Word)

介護職員処遇改善計画書(市町村一覧表)(添付書類3) 【様式】(Word)

介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式3) 【様式】(Word)

キャリアパス要件等届出書(別紙様式6) 【様式】(Word)

 

〔その他〕

介護サービス計画関係資料交付申請書兼誓約書【様式】(Word)

介護保険短期入所サービス超過利用届出書【様式】(Word)